Il sottoscritto

Nome (Campo Obbligatorio)

Cognome (Campo Obbligatorio)

chiede che il centro da lui/lei gestito venga inserito fra i Centri Gestiti da SIMRIM e nella relativa lista pubblicizzata sul sito web societario. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità:

- di aver ottemperato agli adempimenti richiesti (iscrizione alla SIMRIM, corresponsione delle quote associative, partecipazione a recenti Congressi Nazionali SIMRIM, fruibilità o disponibilità di strumenti di analisi per immagini indispensabili per un’adeguata pratica clinica)

Sì

- di svolgere la propria attività clinica attenendosi sostanzialmente al Codice Etico SIMRIM.

Sì

Centro (Campo Obbligatorio)

Struttura di appartenenza (Campo Obbligatorio)

Indirizzo (Campo Obbligatorio)

Numero di Telefono (Campo Obbligatorio)

e-mail del Richiedente (Campo Obbligatorio)

Sito del Centro (Campo Obbligatorio)

e-mail di riferimento del Centro (Campo Obbligatorio)

Socio SIMRIM che gestisce il centro (Campo Obbligatorio)

Eventuali collaboratori

Modalità di prenotazione (Campo Obbligatorio)

Responsabile Struttura

Offerta Assistenziale

Ambulatorio (Campo Obbligatorio)

Strumentazione di analisi per immagini (Campo Obbligatorio)

Ambulatorio Interventistico (Campo Obbligatorio)

Altro

Eventuale interesse/disponibilità a partecipare a studi multi-centrici di ricerca a carattere clinico/epidemiologico sotto l’egida societaria
SìNo